Беременность определяется как особое физиологическое состояние женщины. С момента наступления беременности, то есть с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки в ткани материнского организма, в организме женщины возникает комплекс изменений, который охватывает функции всех органов и систем беременной. В структуре экстрагенитальной патологии частота патологии гепатобилиарной системы составляет у беременных 3%. Перинатальные потери среди беременных с данной патологией составляют около 20–30‰, преимущественно за счет антенатальных потерь при обострении заболевания во время гестации.
Функции печени во время беременности также подвергается значительным изменениям. Наиболее частыми причинами нарушения функции печени у беременных являются вирусные гепатиты (42%), холестаз беременных (21%), более редкими причинами являются желчнокаменная болезнь, неукротимая рвота беременных, преэклампсия и HELLP-синдром.
Надо отметить, что в последние годы отмечается рост числа вирусных заболеваний печени, как в целом в популяции, так и среди беременных. Беременность отягощает течение вирусных гератитов, и, наоборот, вирусный гепатит отягощает течение беременности.
Лидирующее место по частоте неблагоприятных исходов у беременных при ВГ занимают Юго-Восточная Азия и Африка, что объясняется высоким удельным весом вирусного гепатита Е (ВГЕ) в этих странах. Именно при ВГЕ смертность остается очень высокой, составляя от 1,5% до 21% в зависимости от триместра беременности. В Казахстане вирусный гепатит Е периодически встречается, особенно в южных регионах. Основным механизмом передачи вирусного гепатита Е является фекально-оральный, реализующийся через воду. Внутрибольничные случаи возникают на фоне общей водной эпидемии и связаны с потреблением необеззараженной воды. Инфекция у беременных женщин протекает наиболее тяжело. Кроме того, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита В и более 170 млн. больных гепатитом С. У женщин ХЗП встречаются в 4–7 раз чаще, чем у мужчин, что ведет к увеличению числа беременных и рожениц, страдающих хроническими заболеваниями печени. При вирусном гепатите В (ВГВ) в странах этого региона материнская смертность достигает 10-45%. В экономически развитых странах летальность беременных при ВГ не превышает такие же показатели для небеременных. Беременность, как правило, не оказывает какого-либо заметного отягчающего влияния на течение ВГ. Наиболее значимым проявлением является досрочное прерывание беременности в виде самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Частота самопроизвольных абортов при вирусном гепатите А (ВГА) составляет около 1%, преждевременных родов - 17,8%. При ВГВ прерывание беременности при легком течении отмечено у 7,7%, при среднетяжелом у 34,1%, при тяжелом у 55,5% беременных. Невынашиваемость беременности при остром вирусном гепатите С (ВГС) примерно такая же как при ВГВ (15-20%). При хронических вирусных гепатитах частота невынашивания (выкидыши и преждевременные роды) существенно ниже: 2% и 10% соответственно. Не отмечено увеличения количества врожденных аномалий, акушерских осложнений, а также более низкой массы при рождении детей у матерей больных хроническими вирусными гепатитами. Одной из опасностей ВГ во время беременности является угроза инфицирования плода. Считается, что 5-10% новорожденных, родившихся от матерей носителей HBsAg (австралийский антиген - маркер ВГВ) могут инфицироваться внутриутробно. При наличии у матери активного гепатита, инфицированными могут оказаться около 90% новорожденных.
В связи с вышесказанным вопросы особенностей клиники и диагностики заболеваний печени у беременных, тактики их ведения остаются актуальными и в настоящее время.
1. ПЕЧЕНЬ, АНАТОМИЯ, ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ ИЗМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Печень — самый крупный непарный орган пищеварительной системы, расположенный под правым куполом диафрагмы, покрыт капсулой. Масса печени у взрослого здорового человека составляет приблизительно 3% массы тела, 1200-1600 грамм. Размеры печени: 25-30 х 15-20 х 10-15 см. Различают выпуклую верхнюю поверхность печени, прилежащую к диафрагме (диафрагмальную), и нижнюю, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с органами брюшной полости (висцеральную). Со стороны верхней поверхности печени можно видеть ее правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка печени. К нижней поверхности правой доли прилегает желчный пузырь, рядом в глубокой борозде находятся ворота печени, в которых проходят крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, желчные протоки. Доли состоят из сегментов. Всего насчитывается 8 сегментов. К каждому из них подходят ветви воротной вены, печеночной артерии, а выходят желчный проток и печеночная вена (Рис.1.).
Рис. 1. Анатомия печени
Печень является главной биохимической лабораторией нашего организма, в ней происходят важнейшие процессы синтеза, разрушения и нейтрализации самых разных веществ. Печень играет важную роль в обезвреживании токсичных и инфекционных агентов как эндогенного, так и экзогенного происхождения, осуществляя барьерную и защитную функцию. Поддержание на постоянном уровне основных компонентов жизнедеятельности организма и обезвреживающая функция — два основных направления деятельности печени, тесно взаимосвязанных.
Выделяют следующие основные функции печени: 1) поддержание стабильного содержания глюкозы в сыворотке крови — глюкостатическая; 2) поддержание стабильного содержания аминокислот в сыворотке крови — аминоацидостатическая; 3) поддержание стабильного содержания высокодисперсных белков сыворотки крови за счет синтеза и разрушения, в частности альбумина, прокоагулянтов, трансферрина и др.; 4) удаление большей части продуктов метаболизма азотистых соединений, в первую очередь путем превращения аминогрупп, включая аммиак в мочевину; этот процесс тесно связан со стабилизацией рН сыворотки крови; 5) усвоение пищевых триглицеридов и жирных кислот—носителей энергии; 6) производство желчи, включая синтез двух ее компонентов — холестерина и желчных кислот. Важна ее роль в обмене липопротеинов; 7) участие в обмене гормонов; 8) участие в метаболизме и деградации лекарств и других ксенобиотиков.
При нормально протекающей беременности размеры печени практически не изменяются, происходит смещение печени назад и вверх за счет увеличенной матки, изредка может наблюдаться незначительное увеличение печени в размерах при отсутствии выраженных гистологических изменений.
У беременных женщин при нормально протекающей беременности могут отмечаться:
o уменьшение антитоксической функции печени
o снижение уровня белка в сыворотке крови (к родам может достигать 60 г\л) в связи с необходимостью обеспечения растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки
o снижение альбумина вследствие физиологического увеличения ОЦК
o изменение величина отношения альбумина к глобулинам за счет снижения уровня альбумина и увеличения содержания альфа- и бета-глобулинов, снижение уровня гамма-глобулинов
o увеличение СОЭ в результате изменений в составе белков сыворотки
o изменение свертываемости крови и фибринолиза способствуют повышению свертывающей способности крови
o появление ладонной эритемы или петехиальных кровоизлияний за счет увеличенной концентрации эстрогенов
o слабый холестаз, что проявляется повышением активности ЩФ, уровня холестерина, триглицеридов
o увеличение продукции гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона.
Отклонения этих показателей от нормы связано с повышенной метаболической активностью и адаптацией организма беременной. При патологически протекающей беременности наступает срыв адаптации, функциональные нарушения в печени могут стать органическими.
2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ
Все заболевания печени при беременности делят на 2 группы:
1) заболевания печени, обусловленные патологией беременности;
2) заболевания печени, имеющие особенности протекания у беременных; 3) обострение или манифестация существовавшего ранее заболевания печени.
Заболевания печени, обусловленные патологией беременности:
- Внутрипеченочный холестаз беременных
- Острая жировая печень беременных
- Поражение печени при:
hyperemesis gravidarum
преэклампсии/эклампсии
HELLP-синдром
кровотечение и разрыв печени
Заболевания печени, имеющие особенности протекания у беременных:
- Заболевания билиарного тракта
- Острый гепатит (вирусный, токсический, лекарственный)
- Синдром Бадда-Киари
Обострение или манифестация существовавшего ранее заболевания печени
Все вышеперечисленные заболевания печени имеют много общих симптомов, однако их течение, осложнения и прогноз для беременной и плода могут быть разными.
I. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) или идиопатический внутрипеченочный холестаз или гепатоз беременных (также называемый зудом, холестатической желтухой, холестазом беременных) - это транзиторная печеночная дисфункция, которая развивается чаще в III триместре и проходит через 1-3 нед после родов.
Впервые симптомы внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) были описаны в 1883 г. Ф. Алфелдом, затем исследование этиологии, патогенеза и клинических симптомов было продолжено в 1954 г. А. Сванборгом и Л. Торлингом.
Частота ВХБ в среднем 1 на 500 беременных и колеблется от 0,1 до 1,5% случаев среди беременных в Европе, Северной Америке и в Австралии и 9,2-15,6% - в Южной Америке. В Казахстане и других странах бывшего СНГ частота внутрипеченочного холестаза беременных не известна.
Этиология ВХБ до конца не изучена.
Факторы риска развития ВХБ: многоплодная беременность, отягощенный семейный анамнез и наличие ВХ во время прошлой беременности. Заболевание носит семейный характер и развивается у близких родственников матерей, дочерей и сестер, причем риск возникновения ВХБ у беременных старше 30 лет в 3 раза выше по сравнению с женщинами моложе 30 лет.
Патогенез: Холестаз у беременных развивается при повреждении внутрипеченочных протоков и/или в результате нарушения механизма образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов при отсутствии механического повреждения и/или обструкции внепеченочных желчных путей. Избыток желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к некрозу гепатоцитов и развитию печеночно-клеточной недостаточности. ВХБ развивается у женщин с генетически обусловленной повышенной чувствительностью к эстрогенам. Существующая теория о связи ВХБ с избыточной продукцией эстрогенов и прогестерона и нарушения их метаболизма подтверждается исчезновением симптомов заболевания через несколько суток после рождения ребенка в связи с возвратом к норме уровня плацентарных гормонов.
Клиника проявляется кожным зудом, иногда мучительным, усиливающимся ночью. Появление зуда связывают с повышением уровня желчных кислот в крови. Мучительный зуд приводит к бессонице, эмоциональным расстройствам. Желтуха появляется довольно редко, как правило, при тяжелом течении. Возможно развитие диспепсии (тошноты, изжоги, рвоты, тяжести после еды, запоров), появление слабости, быстрой утомляемости. Болевой синдром и интоксикация отсутствуют.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже определяются следы от расчесывания. Редко наблюдается дефицит жирорастворимых витаминов, связанный с недостатком желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров. Например, дефицит витамина D может проявляться клинически оссалгиями, проксимальной миопатией, остеопорозом, изредка остеомаляцией. Дефицит витамина Е может проявляться мышечной слабостью, мозжечковой атаксией. Дефицит витамина К может проявляться геморрагическим синдромом, витамина А - «куриной слепотой», гиперкератозом кожи, ксерофтальмией, кератомаляцией. После родов кожный зуд исчезает через 2-3 дня.
При последующих беременностях заболевание обычно рецидивирует, однако тяжесть и время появления ВХ варьируют у одних и тех же больных.
Функции печени во время беременности также подвергается значительным изменениям. Наиболее частыми причинами нарушения функции печени у беременных являются вирусные гепатиты (42%), холестаз беременных (21%), более редкими причинами являются желчнокаменная болезнь, неукротимая рвота беременных, преэклампсия и HELLP-синдром.
Надо отметить, что в последние годы отмечается рост числа вирусных заболеваний печени, как в целом в популяции, так и среди беременных. Беременность отягощает течение вирусных гератитов, и, наоборот, вирусный гепатит отягощает течение беременности.
Лидирующее место по частоте неблагоприятных исходов у беременных при ВГ занимают Юго-Восточная Азия и Африка, что объясняется высоким удельным весом вирусного гепатита Е (ВГЕ) в этих странах. Именно при ВГЕ смертность остается очень высокой, составляя от 1,5% до 21% в зависимости от триместра беременности. В Казахстане вирусный гепатит Е периодически встречается, особенно в южных регионах. Основным механизмом передачи вирусного гепатита Е является фекально-оральный, реализующийся через воду. Внутрибольничные случаи возникают на фоне общей водной эпидемии и связаны с потреблением необеззараженной воды. Инфекция у беременных женщин протекает наиболее тяжело. Кроме того, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита В и более 170 млн. больных гепатитом С. У женщин ХЗП встречаются в 4–7 раз чаще, чем у мужчин, что ведет к увеличению числа беременных и рожениц, страдающих хроническими заболеваниями печени. При вирусном гепатите В (ВГВ) в странах этого региона материнская смертность достигает 10-45%. В экономически развитых странах летальность беременных при ВГ не превышает такие же показатели для небеременных. Беременность, как правило, не оказывает какого-либо заметного отягчающего влияния на течение ВГ. Наиболее значимым проявлением является досрочное прерывание беременности в виде самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Частота самопроизвольных абортов при вирусном гепатите А (ВГА) составляет около 1%, преждевременных родов - 17,8%. При ВГВ прерывание беременности при легком течении отмечено у 7,7%, при среднетяжелом у 34,1%, при тяжелом у 55,5% беременных. Невынашиваемость беременности при остром вирусном гепатите С (ВГС) примерно такая же как при ВГВ (15-20%). При хронических вирусных гепатитах частота невынашивания (выкидыши и преждевременные роды) существенно ниже: 2% и 10% соответственно. Не отмечено увеличения количества врожденных аномалий, акушерских осложнений, а также более низкой массы при рождении детей у матерей больных хроническими вирусными гепатитами. Одной из опасностей ВГ во время беременности является угроза инфицирования плода. Считается, что 5-10% новорожденных, родившихся от матерей носителей HBsAg (австралийский антиген - маркер ВГВ) могут инфицироваться внутриутробно. При наличии у матери активного гепатита, инфицированными могут оказаться около 90% новорожденных.
В связи с вышесказанным вопросы особенностей клиники и диагностики заболеваний печени у беременных, тактики их ведения остаются актуальными и в настоящее время.
1. ПЕЧЕНЬ, АНАТОМИЯ, ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ ИЗМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Печень — самый крупный непарный орган пищеварительной системы, расположенный под правым куполом диафрагмы, покрыт капсулой. Масса печени у взрослого здорового человека составляет приблизительно 3% массы тела, 1200-1600 грамм. Размеры печени: 25-30 х 15-20 х 10-15 см. Различают выпуклую верхнюю поверхность печени, прилежащую к диафрагме (диафрагмальную), и нижнюю, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с органами брюшной полости (висцеральную). Со стороны верхней поверхности печени можно видеть ее правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка печени. К нижней поверхности правой доли прилегает желчный пузырь, рядом в глубокой борозде находятся ворота печени, в которых проходят крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, желчные протоки. Доли состоят из сегментов. Всего насчитывается 8 сегментов. К каждому из них подходят ветви воротной вены, печеночной артерии, а выходят желчный проток и печеночная вена (Рис.1.).
Рис. 1. Анатомия печени
Печень является главной биохимической лабораторией нашего организма, в ней происходят важнейшие процессы синтеза, разрушения и нейтрализации самых разных веществ. Печень играет важную роль в обезвреживании токсичных и инфекционных агентов как эндогенного, так и экзогенного происхождения, осуществляя барьерную и защитную функцию. Поддержание на постоянном уровне основных компонентов жизнедеятельности организма и обезвреживающая функция — два основных направления деятельности печени, тесно взаимосвязанных.
Выделяют следующие основные функции печени: 1) поддержание стабильного содержания глюкозы в сыворотке крови — глюкостатическая; 2) поддержание стабильного содержания аминокислот в сыворотке крови — аминоацидостатическая; 3) поддержание стабильного содержания высокодисперсных белков сыворотки крови за счет синтеза и разрушения, в частности альбумина, прокоагулянтов, трансферрина и др.; 4) удаление большей части продуктов метаболизма азотистых соединений, в первую очередь путем превращения аминогрупп, включая аммиак в мочевину; этот процесс тесно связан со стабилизацией рН сыворотки крови; 5) усвоение пищевых триглицеридов и жирных кислот—носителей энергии; 6) производство желчи, включая синтез двух ее компонентов — холестерина и желчных кислот. Важна ее роль в обмене липопротеинов; 7) участие в обмене гормонов; 8) участие в метаболизме и деградации лекарств и других ксенобиотиков.
При нормально протекающей беременности размеры печени практически не изменяются, происходит смещение печени назад и вверх за счет увеличенной матки, изредка может наблюдаться незначительное увеличение печени в размерах при отсутствии выраженных гистологических изменений.
У беременных женщин при нормально протекающей беременности могут отмечаться:
o уменьшение антитоксической функции печени
o снижение уровня белка в сыворотке крови (к родам может достигать 60 г\л) в связи с необходимостью обеспечения растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки
o снижение альбумина вследствие физиологического увеличения ОЦК
o изменение величина отношения альбумина к глобулинам за счет снижения уровня альбумина и увеличения содержания альфа- и бета-глобулинов, снижение уровня гамма-глобулинов
o увеличение СОЭ в результате изменений в составе белков сыворотки
o изменение свертываемости крови и фибринолиза способствуют повышению свертывающей способности крови
o появление ладонной эритемы или петехиальных кровоизлияний за счет увеличенной концентрации эстрогенов
o слабый холестаз, что проявляется повышением активности ЩФ, уровня холестерина, триглицеридов
o увеличение продукции гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона.
Отклонения этих показателей от нормы связано с повышенной метаболической активностью и адаптацией организма беременной. При патологически протекающей беременности наступает срыв адаптации, функциональные нарушения в печени могут стать органическими.
2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ
Все заболевания печени при беременности делят на 2 группы:
1) заболевания печени, обусловленные патологией беременности;
2) заболевания печени, имеющие особенности протекания у беременных; 3) обострение или манифестация существовавшего ранее заболевания печени.
Заболевания печени, обусловленные патологией беременности:
- Внутрипеченочный холестаз беременных
- Острая жировая печень беременных
- Поражение печени при:
hyperemesis gravidarum
преэклампсии/эклампсии
HELLP-синдром
кровотечение и разрыв печени
Заболевания печени, имеющие особенности протекания у беременных:
- Заболевания билиарного тракта
- Острый гепатит (вирусный, токсический, лекарственный)
- Синдром Бадда-Киари
Обострение или манифестация существовавшего ранее заболевания печени
Все вышеперечисленные заболевания печени имеют много общих симптомов, однако их течение, осложнения и прогноз для беременной и плода могут быть разными.
I. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) или идиопатический внутрипеченочный холестаз или гепатоз беременных (также называемый зудом, холестатической желтухой, холестазом беременных) - это транзиторная печеночная дисфункция, которая развивается чаще в III триместре и проходит через 1-3 нед после родов.
Впервые симптомы внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) были описаны в 1883 г. Ф. Алфелдом, затем исследование этиологии, патогенеза и клинических симптомов было продолжено в 1954 г. А. Сванборгом и Л. Торлингом.
Частота ВХБ в среднем 1 на 500 беременных и колеблется от 0,1 до 1,5% случаев среди беременных в Европе, Северной Америке и в Австралии и 9,2-15,6% - в Южной Америке. В Казахстане и других странах бывшего СНГ частота внутрипеченочного холестаза беременных не известна.
Этиология ВХБ до конца не изучена.
Факторы риска развития ВХБ: многоплодная беременность, отягощенный семейный анамнез и наличие ВХ во время прошлой беременности. Заболевание носит семейный характер и развивается у близких родственников матерей, дочерей и сестер, причем риск возникновения ВХБ у беременных старше 30 лет в 3 раза выше по сравнению с женщинами моложе 30 лет.
Патогенез: Холестаз у беременных развивается при повреждении внутрипеченочных протоков и/или в результате нарушения механизма образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов при отсутствии механического повреждения и/или обструкции внепеченочных желчных путей. Избыток желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к некрозу гепатоцитов и развитию печеночно-клеточной недостаточности. ВХБ развивается у женщин с генетически обусловленной повышенной чувствительностью к эстрогенам. Существующая теория о связи ВХБ с избыточной продукцией эстрогенов и прогестерона и нарушения их метаболизма подтверждается исчезновением симптомов заболевания через несколько суток после рождения ребенка в связи с возвратом к норме уровня плацентарных гормонов.
Клиника проявляется кожным зудом, иногда мучительным, усиливающимся ночью. Появление зуда связывают с повышением уровня желчных кислот в крови. Мучительный зуд приводит к бессонице, эмоциональным расстройствам. Желтуха появляется довольно редко, как правило, при тяжелом течении. Возможно развитие диспепсии (тошноты, изжоги, рвоты, тяжести после еды, запоров), появление слабости, быстрой утомляемости. Болевой синдром и интоксикация отсутствуют.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже определяются следы от расчесывания. Редко наблюдается дефицит жирорастворимых витаминов, связанный с недостатком желчи в просвете кишечника и нарушением всасывания жиров. Например, дефицит витамина D может проявляться клинически оссалгиями, проксимальной миопатией, остеопорозом, изредка остеомаляцией. Дефицит витамина Е может проявляться мышечной слабостью, мозжечковой атаксией. Дефицит витамина К может проявляться геморрагическим синдромом, витамина А - «куриной слепотой», гиперкератозом кожи, ксерофтальмией, кератомаляцией. После родов кожный зуд исчезает через 2-3 дня.
При последующих беременностях заболевание обычно рецидивирует, однако тяжесть и время появления ВХ варьируют у одних и тех же больных.
Показать текст полностью
